Online-care

オンライン診療

当院オンライン診療をご利用される方は下記同意書をご一読し、下記同意するチェックボックスにチェックを入れてください。

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    ① 当院でのオンライン診療は初めてですか?必須

    ② 本日の症状はどのようなものですか?必須

    ③ 持病・入院・手術の経験はありますか?必須

    ③-1 はいとお答えの方 持病

    ③-2 はいとお答えの方 発症・入院・手術の時期

    ③-3 はいとお答えの方 発症・入院・手術の時期

    ④ 現在服用中の薬があればご記入ください

    ⑤ 今回ご指定の薬局があれば以下をご記入ください。



    ⑥ アレルギーはありますか?

    ⑥-1 はいとお答えの方 薬剤又は食品名

    ⑥-2 はいとお答えの方 どのような症状が出現しましたか?

    ⑦ 女性の方のみ回答をお願いします。現在妊娠中ですか?

    ⑧ 現在授乳中ですか?

    保険証の画像を添付してください。必須

    保険証の表面の画像を添付してください

    保険証の裏面の画像を添付してください

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